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圍絕經期和絕經后婦女骨質疏松防治專家共識

發布時間:2020-07-08    點擊次數:
以下文章來源于中國臨床醫生雜志 ,作者專家委員會

 
中國臨床醫生雜志
《中國臨床醫生雜志》創刊于1972年,系國家衛生和計劃生育委員會主管、人民衛生出版社主辦,是國內外公開發行的國家級醫學專業期刊、中國科技核心期刊、中國科技論文統計源期刊。旨在幫助臨床醫生提高對疾病的診療水平,了解最新臨床進展及疾病防治經驗。
 
 
中國老年學和老年醫學學會骨質疏松分會婦產科專家委員會與圍絕經期骨質疏松防控培訓部
 
關鍵詞:圍絕經期絕經后;骨質疏松癥;防治;專家共識
 
      隨著人口老齡化加重,骨質疏松癥已嚴重威脅中老年人尤其是中老年女性的健康,女性骨質疏松癥患病率為男性的3倍。據估計到2020年,國內骨質疏松癥患者將增至2.866億人,髖部骨折人數將達到163.82萬人,骨質疏松癥患者2050年將會上升至5.333億人[1]。在中國,隨著預期壽命的增加和70歲以上老年人口的不斷增長,骨質疏松和骨折的負擔將大幅增長,與骨質疏松癥相關的骨折到2035年將增加1倍。骨質疏松癥和相關的骨折是增加絕經后婦女死亡率和患病率的重要因素,更年期的女性發生較嚴重的骨折后的剩余壽命比發生乳腺癌后的剩余壽命要短[2]。絕經后骨量快速減少,如絕經后早期,前臂遠端每年平均減少骨密度約3%,脊椎和股骨頸絕經后3年內平均每年減少骨密度2%~3%,絕經早的女性(45歲前),骨密度下降更快速,平均每年骨密度減少3%~4%[3]
 
      中國老年學和老年醫學學會骨質疏松分會婦產科專家委員會及圍絕經期骨質疏松防控培訓部基于國內外最新循證醫學證據,參考近年國際最新相關指南,結合婦產科診療具體情況,制定中國圍絕經期與絕經后婦女骨質疏松防治首個專家共識。
 
 
01  絕經的分期
 
根據WHO的標準,研究絕經時可分為4個時期:①絕經前(月經停止以前的生命過程);②絕經(卵巢功能徹底衰退,月經停止>12個月,出現絕經相關的生物學改變,卵泡刺激素>40IU/L);③圍絕經期(依據STRAW+10分期[4],從臨床特征、內分泌學及生物學上開始出現絕經趨勢的跡象,直至絕經1年);④絕經后期(絕經后的生命過程)。
 
 
02  圍絕經期或絕經后婦女骨質疏松癥的診斷
 
絕經后骨質流失加速與雌激素缺乏有關。圍絕經和絕經后婦女骨質疏松癥初期無明顯癥狀,隨著病情進展,患者會出現疼痛、骨骼變形,嚴重者發生骨質疏松性骨折,同時可出現焦慮、恐懼等心理影響[5],絕經后骨質疏松癥是絕經后婦女腰腿痛的主要原因,可引起脊椎變形及椎體壓縮性骨折,又稱I型骨質疏松癥,主要由絕經后卵巢合成的雌激素減少所致[6]
 
骨質疏松癥的診斷主要基于雙能X線吸收法骨密度檢測(dual energy X-ray absorptionmetry ,DXA)結果和/或脆性骨折,需滿足以下3個條件之一:①髖部或椎體脆性骨折;②DXA測量的中軸骨骨密度或橈骨遠端1/3骨密度的T-值≤-2.5;③骨密度測量符合低骨量(-2.5<T-值<-1.0)+肱骨近端、骨盆或前臂遠端脆性骨折。同時排除繼發性骨質疏松癥,可診斷為骨質疏松癥[5]
 
需要除外的繼發性骨質疏松癥包括影響骨代謝的內分泌疾病和免疫性疾病、影響鈣和維生素 D 吸收和代謝的消化系統和腎臟疾病、神經肌肉疾病及多發性骨髓瘤、先天和獲得性骨代謝異常疾病以及長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物等。首先要通過病史詢問除外以上病史,之后可以通過輔助檢查輔助鑒別。血鈣、血磷、堿性磷酸酶和骨骼 X 線影像是基本檢查,原發性骨質疏松癥患者血鈣、血磷和堿性磷酸酶一般在正常范圍,有骨折時血堿性磷酸酶水平可輕度升高,如以上化驗檢查異常,應進一步選擇血沉、性腺激素、25-羥維生素D、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能等檢查。
 
03  骨折風險評估

圍絕經期和絕經后女性,建議每年進行胸腰椎X線檢查,如有椎體脆性骨折可及早發現。對沒有骨質疏松性骨折的骨質疏松癥患者,要進行骨折風險評估。
 
世界衛生組織推薦的骨折風險預測工具(fracture risk assessment tool,FRAX)可以用來預測骨質疏松性骨折風險。FRAX工具是根據部分臨床危險因素和股骨頸骨密度建立模型,用于評估患者未來10年髖部骨折及主要骨質疏松性骨折(椎體、前臂、髖部或肩部)的概率,其中臨床危險因素包括:年齡、性別、體重、身高、既往骨折史、父母髖部骨折史、吸煙、糖皮質激素、是否有類風濕性關節炎、是否有繼發性骨質疏松、是否過量飲酒等。根據《原發性骨質疏松癥診療指南》[5]建議,目前采用美國的標準,即FRAX預測的髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質疏松性骨折概率≥20%時,為骨質疏松性骨折高危患者。
 
04  圍絕經期和絕經后婦女骨質疏松癥防治選擇
 
圍絕經期和絕經后婦女骨質疏松癥防治的選擇應該基于有效性、風險和成本的平衡,并符合圍絕經期和絕經后婦女的特點采取不同階段的防治措施與方法。圍絕經期開始就要采取措施維持骨健康,包括采用健康生活方式、攝入充足的鈣和維生素D,同時可以采用絕經激素治療(hormone therapy,HT),另外骨折風險高的女性,包括已經診斷骨質疏松癥者和骨量低下(-2.5<T-值<-1.0)且FRAX工具計算出未來10年髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質疏松性骨折發生概率≥20%者[5,7] ,也可采用其他抗骨質疏松藥物治療
 
4.1    健康生活方式  圍絕經期和絕經后女性應該注意均衡營養、規律運動等。
4.1.1健康飲食  每天每頓飯都有水果和蔬菜、全麥纖維,每周2次食用魚,低脂攝入(推薦橄欖油),控糖(≤50g/d)、少油(25~30g/d)、限制鹽的攝入(≤6g/d)、戒煙、限酒 ,每天飲酒量不超過20g。
 
4.1.2適當控制體重  體重減輕5%~10%就足以改善與胰島素抵抗相關的許多異常。BMI 18.5~23.9kg/m2為正常,體重過高增加心血管病風險,低體重增加骨質疏松癥風險。提倡規律的負重運動和肌肉強化運動,規律的鍛煉可以降低心血管疾病發病率和總死亡率。最佳的鍛煉方式是每周至少150min中等強度的鍛煉,每周2次額外的抗阻力訓練可能會有更多的獲益,其中推薦有氧運動的強度時,應考慮到年齡較大者有氧呼吸的舒適度。
 
4.1.3  攝入足夠的鈣和維生素D 
4.1.3.1補鈣  單純補鈣可以增加骨密度,降低骨折風險[8]。50歲以上和絕經后女性鈣的推薦攝入量為1000mg/d,可耐受最高攝入量為2000mg/d[9]。營養調查顯示,國內居民膳食鈣攝入量平均366.1 mg/d,其中城市居民膳食鈣攝入量(412.4 mg/d)高于農村居民(321.4 mg/d),故還需補充鈣600mg/d [10]。建議首先通過膳食補充,如果不能從膳食中獲得足夠的鈣,如乳糖不耐受或缺乏高鈣食物,建議通過鈣補充劑達到推薦的每日攝入量。為了增加鈣吸收率和吸收總量,建議等量的鈣以少量多次的方式攝入。
為避免鈣過度攝入導致的增加的心血管病風險,美國骨質疏松基金會和美國心臟病預防協會聯合聲明指出[11]:從飲食和鈣補充劑中攝入的鈣應控制在2000~2500mg/d。為減少過度鈣攝入導致的可能增加的腎結石風險,建議有腎結石病史者應該評估腎結石的原因,減輕體重,多飲水增加尿量,控制鈉鹽攝入,增加膳食鈣攝入[12]
 
4.1.3.2  補充維生素D  維生素D在鈣的吸收和骨骼健康中起著重要的作用,可以改善肌肉性能、增加平衡、降低跌倒的風險、增加骨密度,預防骨質疏松性骨折[13]。中國成人維生素D推薦攝入量為400 IU(10μg)/d,≥65歲老年人推薦攝入量為600IU (15μg)/d[9]。維生素D用于骨質疏松癥防治時,劑量可為800~1200IU/d[10]。體內的維生素D狀況是通過測定血清25-羥維生素D[25(OH)D]水平來評估的。血25(OH)D的檢查有助于明確不同個體的需要量。為降低跌倒和骨折風險,《原發性骨質疏松癥診療指南(2017) 》建議絕經后女性血清25(OH)D水平應≥75nmol/L [5]
 
體內維生素D的來源主要為皮膚接觸日光照射和從膳食中獲得。必要時可補充外源性維生素D。補充的維生素D分為普通維生素D和活性維生素D兩種。普通維生素D為骨健康基本補充劑,活性維生素D是一種藥物,能有效治療骨質疏松癥。目前國內上市用于治療骨質疏松癥的活性維生素D及其類似物有1α羥維生素D3(骨化醇α)和1,25雙羥維生素D3(骨化三醇)兩種[14]。在治療骨質疏松癥時,活性維生素D可與其他抗骨質疏松藥物聯合應用。使用時應注意個體差異和安全性,定期監測血鈣和尿鈣濃度。
 
4.2 激素治療  國際絕經學會對中年女性的健康管理及絕經HT的建議(2016)指出:對于絕經前后啟動HT的女性,可獲得骨質疏松性骨折一級預防的好處[15]。美國內分泌學會2019年發布《ENDO絕經后女性骨質疏松癥的藥物治療臨床實踐指南》[7],建議患者<60歲,絕經<10年,靜脈血栓風險很小,伴隨絕經相關癥狀,未應用絕經HT者,充分評估后可以給予絕經HT。HT可以改善骨重建的負平衡狀態。另外,研究發現HT對皮膚、軟骨和其他結締組織也有益處:①激素治療對軟骨的影響。雖然雌激素暴露與骨關節炎沒有明確的相關性,全身性肌肉和關節疼痛是女性絕經后最常見的癥狀之一。絕經后腰椎間盤變薄,和男性相比,骨關節炎的發病率和患病率女性均較高。此外,女性的關節炎更容易進展和出現癥狀。雌激素受體ERα和ERβ已經被鑒定存在于軟骨細胞中,最近的研究證實雌激素受體存在于滑膜細胞中,在應用選擇性雌激素受體調節劑和HT婦女中顯示軟骨降解緩慢。同時發現女性采用HT,能夠減少45%的關節手術。②激素治療對皮膚的影響。雌激素受體已經被檢測到存在于多種皮膚結構中,因此絕經后婦女的雌激素缺乏可能會對皮膚健康有一定的影響。研究顯示絕經后皮膚變薄和缺乏彈性,應用雌激素后能夠改善皮膚表面紋理、鎖水能力、真皮層的膠原蛋白含量和彈性。③激素治療對韌帶和肌腱的影響。雌激素對韌帶和肌腱的功能影響,并沒有被充分的闡明。女性采用HT后,易顯現出低肌腱硬度,高纖維密度的轉變及較高的膠原代謝。
 
   HT是圍絕經期和絕經后骨質疏松的一級預防措施,絕經HT可以預防圍絕經期和絕經早期婦女骨丟失,增加或維持婦女的骨密度。文獻報道,17β-雌二醇聯合孕激素應用腰椎和股骨頸骨密度均增加,且1mg17β-雌二醇和2mg 17β-雌二醇聯合孕激素應用增加骨密度效果無明顯差異,明顯高于安慰劑組[16],同時其他雌激素均有增加骨密度的效果[17-18]。正確啟動HT要注意以下幾點。
 
4.2.1  HT的啟動時機  雖然HT可以預防絕經后任何年齡的骨折發生,但是患者采用HT的年齡非常重要:①患者50~60歲或者絕經<10年,HT可作為一線治療[15];②60~70歲患者啟動HT需要個體化評估受益及風險,應考慮其他有效的藥物及最低有效劑量[15];③不推薦>70歲患者啟動HT。
4.2.2  HT應用前評估   HT可以用于骨質疏松癥一級預防,但是用前要進行充分評估:①有HT適用證而無禁忌證、患者愿意接受HT,可以根據情況采用個體化HT;②存在禁忌證者,不能給予HT;③絕對禁忌證包括雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內膜癌)、血栓性疾病、嚴重肝腎功能不全、不明原因陰道出血、血卟啉癥、耳硬化癥、腦膜瘤(禁用孕激素)[19];④慎用情況包括子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮內膜增生癥、血栓形成傾向、乳腺良性疾病及乳腺癌家族史、膽囊疾病、系統性紅斑狼瘡、垂體泌乳素瘤、癲癇、偏頭痛、哮喘等[19]
 
4.2.3方案選擇[19]  HT方案很多,需根據患者的具體情況及愿望進行選擇。①單雌激素補充方案適用于子宮切除的婦女,用藥方法:口服戊酸雌二醇0.5mg~2mg/d;雌二醇凝膠0.5~2計量尺/d或半水合雌二醇貼(1/2~2)帖/周涂抹于手臂、大腿、臀部等皮膚,避開乳房和會陰。②雌、孕激素序貫方案適用于圍絕經期或絕經后有完整子宮且仍保留月經的婦女,用藥方法:連續序貫方案可選擇雌二醇/雌二醇地屈孕酮片 (1/10或2/10)1片/d,共28d;周期序貫可采用戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片1片/d,共21d,然后停藥7d再開始下1個周期。③雌、孕激素連續聯合方案適用于絕經后有完整子宮但不保留月經的婦女,可采用雌二醇/屈螺酮片1片/d連續給藥。④替勃龍治療:1.25mg~2.5mg/d連續應用。
 
4.2.4用藥期限和隨訪[19]  ①達到HT的治療目標并沒有明確的時間限制。雖然在停止HT治療后對骨折預防仍然存在某些程度的作用,但停用HT后對骨密度的保護作用會以不可預知的速度下降。因此,以預防骨折作為HT持續使用的唯一目的應當考慮到骨折的風險,以及其他可能的長期的風險和受益。至少每年做1次全面益處與風險評估,如果無明顯風險出現,益處遠遠大于可能的風險,可以繼續進行HT。②HT的定期隨診非常重要。開始用藥1個月、用藥3個月、用藥6個月、用藥12個月,各隨訪1次,以后每12個月隨訪1次,了解治療效果,解釋可能發生的乳房脹痛和非預期出血等不良反應,進行個體化調整方案,鼓勵適宜對象堅持治療。
 
4.2.5安全性  圍絕經期與絕經后婦女正確應用絕經HT總體是安全的,但需要注意幾點:①對于有子宮婦女,HT方案中應加用足量及足療程的孕激素以保護子宮內膜,預防子宮內膜癌,每月孕激素的應用時間應≥12~14d。②乳腺癌是絕經HT的禁忌證,乳腺癌風險的增加主要與HT方案中添加的合成孕激素有關,并與孕激素應用的持續時間有關。與合成的孕激素相比,微粒化黃體酮和地屈孕酮,乳腺癌的風險更低[20]。③靜脈血栓的風險隨年齡增長而增加,且與肥胖程度呈正相關。口服HT增加靜脈血栓事件風險,有靜脈血栓個人史的女性禁用口服雌激素治療。經皮雌激素不增加靜脈血栓的風險,有靜脈血栓高風險 (體質量指數>30 kg/m2、吸煙、易栓癥家族史)的女性,經皮雌激素可能更安全[21]
總之,HT降低所有骨折(椎骨和髖骨骨折)的發病率,HT是圍絕經和絕經后骨質疏松婦女減少骨折發生率的唯一有效方式。
 
4.3  其他抗骨質疏松藥物治療  美國內分泌學會2019年發布的《ENDO絕經后女性骨質疏松癥的藥物治療臨床實踐指南》[7]:骨折風險高的絕經后女性,初始治療可選用雙磷酸鹽類、破骨細胞分化因子抑制劑(地諾單抗)或特立帕肽,以上藥品不能耐受或者不能獲得,也可應用選擇性雌激素受體調節劑、降鈣素等。
 
4.3.1雙膦酸鹽  雙膦酸鹽有效抑制骨的重吸收,已被證明可有效預防椎體和髖部骨折[22],但是還存在一些安全問題。有報道稱在雙膦酸鹽治療超過3~5年的患者中存在非典型股骨骨折和骨轉換過度抑制的情況。對于骨密度顯示治療反應良好且無骨折的患者,在應用注射用唑來膦酸 3年或者口服阿侖膦酸鈉治療5年之后,應該考慮停用一段時間[23]。雙膦酸鹽引起的下頜骨壞死是在預防骨折的推薦劑量下很罕見的并發癥[24]
 
4.3.2選擇性雌激素受體調節劑  目前常用的選擇性雌激素受體調節劑是雷洛昔芬。雷洛昔芬能使椎體骨折風險降低40%,但對降低髖部或非椎體骨折的風險無顯著影響[25]。雷洛昔芬能增加骨密度降低骨折風險,同時應用雷洛昔芬無論是在治療期間還是在治療完成后5年內,都可以降低雌激素受體陽性的浸潤性乳腺癌風險[26],所以特別適用于乳腺癌風險增加的婦女。雷洛昔芬藥物總體安全性良好,常見的不良反應是潮熱和抽筋,唯一嚴重的不良事件是深靜脈血栓栓塞癥的增加,但比較罕見[27]。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者,如長期臥床和久坐者禁用。更年期潮熱癥狀嚴重者慎用。
 
4.3.3  降鈣素  降鈣素輕微增加絕經5年以上女性的腰椎骨密度,降低椎體骨折風險,但對椎骨以外部位效果不明顯[28]。對急性椎體骨折的女性具有鎮痛作用[29]。腸外給藥的常見不良反應包括惡心、注射部位的局部炎癥反應以及血管舒縮性癥狀(出汗和面部潮紅等)。
 
4.3.4甲狀旁腺素  甲狀旁腺素類似物(特立帕肽)通過促進骨形成顯著減少椎體和非椎體骨折的風險。可以用于嚴重的骨質疏松或同時用其他方法治療的骨折的患者。每天皮下注射,最長可使用18個月;治療18個月后,應當考慮使用抗骨吸收劑。與其他制劑相比,甲狀旁腺素類似物可能因費用高昂而使用受限。特立帕肽(劑量:20mg)的不良反應主要包括頭暈和腿部痙攣[30]及輕微增加血清鈣并導致高鈣血癥[31],建議在使用前對患者血清鈣進行評估,對于血清鈣升高的患者不建議使用。
 
4.3.5地諾單抗  地諾單抗是一種抗核因子-κB配體受體激動劑的人單克隆抗體。60mg皮下注射6個月,可顯著降低椎體、非椎體和髖部骨折的風險[32]。地諾單抗是相對安全和容易耐受的,但存在有低鈣血癥的風險,尤其是維生素D水平低下及骨轉換率高的患者[33]
 
4.4  中藥治療  對于不愿意或不能接受HT和其他抗骨質疏松藥物治療的圍絕經與絕經后骨量減少、骨質疏松癥或骨質疏松風險的女性,可以選擇中藥治療,或者聯合中藥治療。中藥以補肝益腎、活血化瘀、益氣健脾、強筋壯骨為主,最終起到增加骨量、降低骨折風險作用。藥物有效成分較明確的中成藥主要包括骨碎補總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉等 [5,34]
不同中成藥物抗骨質疏松效果不同,Meta分析納入以骨疏康或骨疏康加鈣劑或加維生素D為干預措施進行21篇的臨床隨機對照研究,結果顯示骨疏康可以有效提高骨密度、改善骨痛、維持血清磷、堿性磷酸酶、雌激素正常水平,且在維持血鈣方面,骨疏康組優于其他抗骨質疏松藥物[35]。最新基礎研究結果顯示,骨疏康可以明顯改善鈣代謝,提高 25-羥維生素D3含量,提高小腸、腎臟的鈣轉運、吸收能力,從而減少鈣排泄,維持體內鈣正向平衡[36],同時刺激成骨細胞的骨生成和抑制破骨細胞的骨吸收,起到治療骨質疏松的作用。
 
多中心隨機對照研究顯示:仙靈骨葆膠囊治療絕經后女性骨質疏松癥或骨量減少患者(≥60歲),低劑量組(3g/d)使用6個月后,腰椎骨密度值顯著升高2.11%,且與對照組比較,差異有顯著性(P<0.05),但兩組股骨骨密度值比較,差異無顯著性;12個月后,低劑量組的腰椎骨密度值較6個月時下降,但仍高于基線水平(增長1.00%),與對照組比較,差異無顯著性(P>0.05)[37]。基礎研究提示和顏®坤泰膠囊可以明顯調節去卵巢骨質疏松大鼠的骨密度值、平衡破骨及成骨的作用[38];臨床上和顏®坤泰膠囊應用于絕經骨質疏松骨折婦女,可改善患者卵巢功能,預防骨質丟失,增加骨折愈合程度 ,縮短骨折愈合時間[39]
 
   中藥總體是安全的,骨疏康膠囊(顆粒)目前尚無明顯不良反應報道。關于仙靈骨葆安全性,系統評價Meta分析報告顯示,仙靈骨葆不良反應和不良事件總發生率為5%,包括口干便秘、肝功能異常、腹瀉等,絕大多數為輕微不良反應[40]。建議用藥前應檢測肝功能,肝功能異常的患者應禁用。
 
05  小結
 
      骨質疏松癥早期不容易引起圍絕經期和絕經后女性關注。因此,婦產科醫生應該關注圍絕經期和絕經后女性骨健康,做好骨質疏松癥的預防,同時做好早期篩查,及時發現圍絕經期與絕經后骨質疏松癥及危險因素,及時防治,避免骨質疏松的發生及骨質疏松性骨折和再次骨折的發生。
 
      作者貢獻聲明:本共識除通訊作者阮祥燕及共識起草作者孫艷格外,其他作者對本共識的貢獻相同。
      參與制定本共識的專家:阮祥燕(通信作者及共識起草作者:首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科, Email:ruanxiangyan@163.com)、孫艷格(共識起草作者:首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心)、馬遠征(解放軍總醫院第八醫學中心全軍骨科中心)、王亮(解放軍總醫院第八醫學中心骨內科)、代蔭梅(首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科)、許良智(四川大學華西第二醫院婦產科)、張煒(復旦大學附屬婦產科醫院生殖內分泌科)、賴愛鸞(首都醫科大學附屬復興醫院婦科)、韓歷麗(北京婦幼保健院保健部)、胡麗娜(重慶醫科大學附二院婦產科)、申素芳(新鄉醫學院三附院生殖科)、李曉冬(河北醫科大學第二醫院婦科)、呂淑蘭(西安交通大學第一附屬醫院)、周堅紅(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院婦三科)、閔敏(中國醫科大學航空總醫院婦科)、閆巖(首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心)、王瑜(河南省人民醫院婦產科)、陳小勁(北京市朝陽區婦幼保健院婦科)、陳蕾(解放軍總醫院第六醫學中心婦產科)、程玲(中國中醫科學院望京醫院婦科)、白文佩(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院婦產科)、陳于(海軍軍醫大學附屬長海醫院婦產科)、崔竹梅(青島大學附屬醫院婦科)、李永錦(北京市朝陽區勁松社區衛生服務中心全科)、米鑫(北京順義區婦幼保健院婦產科)、翟建軍(首都醫科大學附屬北京同仁醫院婦產科)、劉蕓(首都醫科大學附屬北京友誼醫院婦產科),翟軍(鄭州大學第一附屬醫院生殖與遺傳專科醫院)
 
關鍵詞: 圍,絕經期,和,絕經,后,婦女,骨質疏松,防治,
作者:阮祥燕  來源:未知
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